Dados pessoais:
|
|
Nome |
|
|
Email |
|
|
Telefone |
|
|
|
|
Classificar as situações associadas à sonolência:
|
Sentar e ler |
|
|
Nenhuma chance de cochilar (0 pontos) |
|
|
Leve chance de cochilar (1 ponto) |
|
|
Chance moderada de cochilar (2 pontos) |
|
|
Alta chance de cochilar (3 pontos) |
Assistir à TV |
|
|
Nenhuma chance de cochilar (0 pontos) |
|
|
Leve chance de cochilar (1 ponto) |
|
|
Chance moderada de cochilar (2 pontos) |
|
|
Alta chance de cochilar (3 pontos) |
Ficar sentado, sem fazer nada, em um local público |
|
|
Nenhuma chance de cochilar (0 pontos) |
|
|
Leve chance de cochilar (1 ponto) |
|
|
Chance moderada de cochilar (2 pontos) |
|
|
Alta chance de cochilar (3 pontos) |
Ficar sentado, por uma hora, como passageiro em um carro |
|
|
Nenhuma chance de cochilar (0 pontos) |
|
|
Leve chance de cochilar (1 ponto) |
|
|
Chance moderada de cochilar (2 pontos) |
|
|
Alta chance de cochilar (3 pontos) |
Deitar à tarde para descansar |
|
|
Nenhuma chance de cochilar (0 pontos) |
|
|
Leve chance de cochilar (1 ponto) |
|
|
Chance moderada de cochilar (2 pontos) |
|
|
Alta chance de cochilar (3 pontos) |
Sentar e conversar com outra pessoa |
|
|
Nenhuma chance de cochilar (0 pontos) |
|
|
Leve chance de cochilar (1 ponto) |
|
|
Chance moderada de cochilar (2 pontos) |
|
|
Alta chance de cochilar (3 pontos) |
Sentar, em silêncio, depois do almoço (sem ingestão de álcool) |
|
|
Nenhuma chance de cochilar (0 pontos) |
|
|
Leve chance de cochilar (1 ponto) |
|
|
Chance moderada de cochilar (2 pontos) |
|
|
Alta chance de cochilar (3 pontos) |
Sentado em um carro, parado por alguns minutos por causa de trânsito |
|
|
Nenhuma chance de cochilar (0 pontos) |
|
|
Leve chance de cochilar (1 ponto) |
|
|
Chance moderada de cochilar (2 pontos) |
|
|
Alta chance de cochilar (3 pontos) |